Società Generale di Mutuo Soccorso
REGOLAMENTO DEI SUSSIDI AGLEA SALUS - COMPLETO
Edizione del 10/2022 - Aglea Salus -
Art. 1 - Informazioni generali
Art. 1.1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni false, inesatte o reticenti del Contraente o di chiunque sia beneficiario del Sussidio relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo/rimborso nonché l’annullamento del sussidio e relativa esclusione da Socio della Mutua per comportamento scorretto verso la mutua stessa e gli altri Soci.
Art. 1.2 - Conclusione del contratto - Decorrenza del Sussidio – Versamento del contributo della Copertura Sanitaria e quote associative La domanda di adesione si ritiene conclusa nel momento in cui sia debitamente sottoscritta dal Contraente e sia stata valutata positivamente con apposita delibera del Consiglio di Amministrazione (CdA) della Aglea Salus. La copertura sottoscritta ha effetto dalle 24:00 del giorno di delibera del CdA, che sono già prestabiliti nei giorni 5-15-25 di ciascun mese dell’anno, se il Contributo o la prima rata di esso sono stati pagati, altrimenti ha effetto dalle 24:00 del giorno del versamento dei contributi. Il Contributo è sempre determinato per periodi di un anno (12 mesi) ed è interamente dovuto dal Contraente, anche qualora ne sia stato convenuto il frazionamento mensile, trimestrale o semestrale. 1) Il versamento del Contributo e delle quote associative può essere effettuato solo nelle seguenti modalità: a) addebito automatico sul conto corrente bancario o postale del Contraente o di uno dei familiari beneficiari; b) assegno circolare o bancario intestato ad Aglea Salus – Società Generale di Mutuo Soccorso; c) Bonifico bancario o postale sui rispettivi conti correnti indicati sulla domanda di adesione ed intestato ad Aglea Salus – Società Generale di Mutuo Soccorso. L’Associato potrà versare alla Mutua il contributo e relative quote associative (che non sono frazionabili) nelle seguenti modalità: - Trimestrale; - Semestrale; - Annuale. In caso di frazionamento del contributo è preferibile scegliere l’addebito sul proprio conto corrente con sistema SEPA DEBIT CORE - SDD (RID) evitando la sospensione delle garanzie. Nel caso sia stato scelto di versare il contributo tramite assegno, questo viene accettato con riserva di verifica e salvo buon fine del versamento del titolo. L’assegno, sia esso circolare o bancario, deve essere intestato a Società Generale di Mutuo Soccorso Aglea Salus e munito della clausola di non trasferibilità. In caso di mancato versamento del Contributo o delle rate successive del Contributo, secondo le modalità sopra indicate, la copertura oggetto del presente Regolamento sarà automaticamente sospesa dalle 24:00 del 15° giorno successivo alla scadenza dell’ultima rata non versata. Il versamento del Contributo o delle rate del Contributo non corrisposte potrà avvenire prima che si sia verificata la risoluzione di diritto dell’Adesione alla Aglea Salus ovvero entro il 180° giorno dal primo insoluto, restando inteso che durante il periodo di morosità le richieste di rimborso non saranno liquidabili; la riattivazione del sussidio avrà efficacia dalle ore 24:00 del giorno di delibera prestabilito e del relativo versamento (di tutte le rate di Contributo non corrisposte) e, in tal caso, rimarranno ferme le successive scadenze del versamento dei contributi.
Art. 1.3 - Adeguamento del Contributo Il Contributo annuale previsto per ciascun Associato potrà essere adeguato previa comunicazione all’assistito entro 60 giorni antecedenti la scadenza annuale della Copertura al fine di mantenere un equilibrio tra i partecipanti alla mutua.
Art. 1.4 - Durata e proroga del Sussidio Il presente piano sanitario ha durata annuale e prevede il tacito rinnovo. In assenza di disdetta inviata dal Contraente o dalla Società (in quest’ultimo caso nei soli episodi di morosità superiore a sei mesi o comportamenti scorretti e/o manifestatamente in conflitto con la Società) il Sussidio si rinnova tacitamente e la copertura è prorogata per la durata di un anno e così successivamente nel rispetto dei limiti di età dell’Associato. Eventuale recesso da parte del solo Beneficiario della Copertura dovrà essere inviato mediante lettera raccomandata a/r e spedita almeno 60 giorni prima della scadenza annuale della data di decorrenza indicata nella lettera di benvenuto. L’eventuale recesso dovrà essere inviato a: Aglea Salus Società generale di mutuo Soccorso, Via Maremmana, 1, 00017, Nerola (RM) oppure Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.. Art. 1.4.2 - Validità del Sussidio in Convenzione Qualora il presente Sussidio ed il relativo contributo aggiuntivo operino in regime di Convenzione, la validità di quest’ultima costituisce conditio sine qua non della validità del Sussidio stesso. Pertanto, la cessazione per qualsiasi ragione, della Convenzione sottostante, determinerà automaticamente la cessazione o negoziazione del presente sussidio alla sua prima scadenza annuale.
Art. 1.5 - Foro competente e procedimento di negoziazione assistita Ogni controversia relativa al presente regolamento è soggetta alla negoziazione assistita che dovrà essere esperita dalle parti. Qualora la controversia non fosse stata risolta gli aventi diritto potranno rivolgersi presso il Tribunale di Tivoli, fermo restando per Aglea Salus non applicabile l’esperimento del procedimento di mediazione di cui al D.lgs. n. 28/2010 e s.m.i., (modificato dal D.L. n. 69/2013 convertito con modificazioni in Legge n. 98/2013). Art. 1.6 - Modifiche del Regolamento del Sussidio Le eventuali modifiche del presente Regolamento devono essere provate per iscritto.
Art. 1.7 - Aggravamento e diminuzione del rischio I Beneficiari della Copertura sanitaria devono dare comunicazione scritta a Aglea Salus - a mezzo raccomandata a/r - di ogni aggravamento o diminuzione del rischio oggetto del presente Regolamento. Gli aggravamenti di rischio non noti o che, se conosciuti, non sarebbero stati accettati dalla Società in quanto riconducibili a uno stato di non associabilità della persona possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso e/o indennizzo, nonché la stessa cessazione della copertura.
Art. 2 - Precisazioni e delimitazioni del Sussidio
Art. 2.1 - Persone garantite Il presente Sussidio copre le persone fisiche esplicitamente indicate sulla domanda di adesione nei limiti previsti dalla Soluzione prescelta e dalle eventuali coperture aggiuntive in up grade purché residenti e domiciliati in Italia, nella Repubblica di San Marino o nella Città del Vaticano. È requisito fondamentale, per l’attivazione delle garanzie, che ciascun Associato abbia debitamente sottoscritto la c.d. “Dichiarazione alla Mutua” se ha già compiuto il 61° anno di età anteriormente alla data di adesione e delibera del CdA o se abbia già sofferto di malattie di rilievo o abbia subito interventi chirurgici.
Art. 2.2 - Nucleo Familiare omissis
Art. 2.3 - Limiti di età Sono associabili le persone fisiche che all’atto di adesione non abbiano compiuto l’80° anno di età, con obbligo di uscita alla scadenza anniversaria del sussidio una volta compiuto l’80° anno di età.
Art. 2.4 - Persone non associabili Non sono associabili, indipendentemente dalla concreta valutazione del pregresso o attuale stato di salute, le persone che siano o siano state affette da alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV, alzheimer, patologie cognitive e demenze in generale, parkinson. Altresì non sono associabili le persone che fanno uso di psicotici assunti regolarmente per scopi terapeutici Il Contraente è pertanto tenuto ad informarsi sulla sussistenza dello stato di associabilità degli Associati e solo a seguito di tale approfondito controllo potrà sottoscrivere la copertura. Il controllo preventivo sullo stato di associabilità dovrà essere inoltre effettuato dal Contraente all’atto della comunicazione di variazione e/o inclusione in Copertura di nuovi Associati. Premesso che Aglea Salus non avrebbe acconsentito a stipulare la presente Copertura laddove avesse saputo che l’Associato - al momento della stipulazione ovvero dell’estensione a nuovi Associati/Familiari - era affetto, ovvero era stato affetto, dà anche solo una delle patologie sopra elencate, la presente copertura dovrà considerarsi annullabile e i Sinistri nel frattempo verificatisi non rimborsabili qualora dovessero emergere a tal riguardo delle dichiarazioni inesatte o non veritiere effettuate con dolo o colpa grave da parte del Contraente. Ad ogni modo, se la presente copertura riguarda più Associati, il presente Regolamento sarà valido per quegli Associati ai quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza del Contraente, fermi i limiti previsti nel presente Regolamento. Infine, laddove nel corso del contratto si manifestassero nell’Associato una o più di tali affezioni o Malattie non associabili, il Contraente e/o il relativo Associato sono tenuti a comunicarlo per iscritto a Aglea Salus, in quanto tale fattispecie costituisce per la Società aggravamento di rischio per il quale essa non avrebbe consentito alla stipula della presente copertura. Resta inteso che al verificarsi degli eventi che comportino la non associabilità dell’Associato l’Aglea Salus oltre a non concedere il rimborso richiesto può deliberare per il tramite del proprio CDA l’esclusione dalla Mutua ai sensi del presente articolo alla scadenza anniversaria del sussidio.
Art. 2.5 - Efficacia delle garanzie - Termini di Carenza Le garanzie decorrono: 1) Per gli Infortuni e le prestazioni di Assistenza H24 dalle 24:00 del giorno di efficacia del Sussidio; 2) per le Malattie improvvise (ovvero a decorso acuto), dalle 24:00 del 30° giorno successivo a quello di efficacia del Sussidio; 3) per le Malattie (non a decorso acuto) o gli esiti di Infortuni non conosciuti o diagnosticati all’Associato alla data di stipula del Sussidio ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente a tale data, dalle 24:00 del 180° giorno successivo a quello di efficacia del Sussidio; 4) per parto naturale o cesareo, dalle 24:00 del 300° giorno successivo a quello di efficacia del Sussidio; 5) per aborti o per Malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, dalle 24:00 del 30° giorno successivo a quello di efficacia del Sussidio, sempreché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello di stipula del contratto; 6) per le cure dentarie a seguito di Infortunio, dalle 24:00 del 30° giorno di efficacia del Sussidio; 7) per le cure dentarie non conseguenti a infortunio dalle 24:00 del 180° giorno successivo a quello di efficacia del Sussidio, salvo quanto diversamente indicato per ciascuna prestazione. Qualora il presente Sussidio ne sostituisca un altro emesso da un’altra Società di Mutuo Soccorso, Cassa di Assistenza, Fondo Sanitario integrativo o Compagnia di Assicurazione e tra i due non vi sia soluzione di continuità ovvero senza alcuna interruzione della copertura, i termini di Carenza di cui sopra operano: a) dal giorno di efficacia del precedente contratto sostituito, per le garanzie e le somme in esso già previste; b) dal giorno di efficacia del presente contratto, limitatamente alle diverse garanzie e/o alle maggiori somme da quest’ultimo previste e non presenti o non coincidenti con il precedente contratto sostituito. Analogamente in caso di variazioni intervenute nel corso della presente copertura, il termine di Carenza decorre dalla data della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse prestazioni. Si precisa che per ciascun Associato, i termini di Carenza avranno effetto a decorrere dalla data di inserimento in copertura dell’Associato stesso ovvero dal giorno in cui il Consiglio di Amministrazione delibera l’ammissione del Socio ed eventuali beneficiari alla Aglea Salus. Resta inteso che per ogni associato AFAC già beneficiario di una copertura sanitaria, al momento dell’adesione alla Aglea Salus, non verranno applicati i termini di aspettativa sopra indicati e le garanzie offerte nel presente regolamento opereranno senza soluzione di continuità.
Art. 2.6 - Estensione territoriale Le garanzie del Sussidio, nei limiti stabiliti dalla copertura prescelta, sono valide in tutto il mondo, salvo espresse deroghe previste nelle singole garanzie. In ogni caso, i rimborsi e gli indennizzi spettanti saranno erogati in valuta avente corso legale in Italia.
Art. 2.7 - Esclusioni Il Sussidio non sarà operante nei seguenti casi.
Art. 2.7.1 - Esclusioni Infortuni e Malattia Ferme le fattispecie di non associabilità di cui all’art. 2.4, sono esclusi dalla presente copertura: 1) le spese e/o indennizzi derivanti da infortuni o conseguenti a Infortuni, quali: a) azioni commesse dall’Associato stesso con dolo, autolesionismo in generale compreso l’abuso di farmaci o suicidio, tentato o consumato, atti di pura temerarietà, reati; b) uso di aeromobili in genere (ad eccezione di quelli abilitati al trasporto pubblico di linea), di apparecchi per il volo da diporto o sportivo (quali ad esempio deltaplani, ultraleggeri, parapendii, etc.) e sport aerei in genere; c) guida di qualsiasi veicolo o natante a motore se l’Associato, compiuti 18 anni, non è abilitato a norma delle vigenti disposizioni; sono tuttavia compresi in garanzia gli Infortuni subiti dall’Associato anche se in possesso di patente scaduta, a condizione che lo stesso rinnovi il documento entro 3 mesi; il Sussidio è altresì operante se il mancato rinnovo è conseguenza esclusiva e diretta dei postumi del Sinistro stesso; d) collaudo di qualsiasi mezzo di trasporto, sia pubblico che privato; e) pratica, a qualunque titolo, di sport motoristici (quali automobilismo, motociclismo e motonautica) oppure di sport che prevedano la partecipazione dell’Associato a corse e gare (e relative prove ed allenamenti) comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore; f) sport professionistici ovvero tutti gli sport costituenti per l’Associato attività professionale, principale o secondaria, o che comunque comportino una qualsiasi forma di remunerazione sia diretta che indiretta; g) pratica, a qualunque titolo, di sport estremi quali, a titolo esemplificativo e non limitativo, paracadutismo o skydiving, salto con l’elastico (bungee jumping), sci e snowboard estremi ed acrobatici, freestyle ski, helisnow, airboarding, kitewings, base jumping, canyoning o torrentismo, arrampicata libera (free climbing) e altre discipline assimilabili a sport estremi; h) pratica, a qualunque titolo, dei seguenti sport pericolosi: salto dal trampolino con sci e idrosci, bob o skeleton e simili, atletica pesante, sollevamento pesi, lotta nelle sue varie forme incluso il pugilato, arti marziali in genere, rugby, football americano, hockey a rotelle e su ghiaccio, scalata di roccia o ghiaccio oltre il terzo grado della scala U.I.A.A., discese su rapide di fiumi e torrenti con qualsiasi mezzo inclusi rafting, hydrospeed e canoa, speleologia e immersioni con autorespiratore; 2) le conseguenze di stati invalidanti, Infortuni e Malattie in genere conosciuti, diagnosticati o curati anteriormente alla messa in copertura e sottaciuti con dolo o colpa grave; 3) le spese relative a conseguenze di Malattie o esiti di Infortuni non conosciuti dall’Associato ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente alla messe in copertura, limitatamente ai primi 180 giorni di efficacia del Sussidio; 4) le Malattie mentali o del sistema nervoso, le psicopatie in genere, le Malattie nevrotiche, incluse le sindromi ansiose o depressive, i disturbi schizofrenici, paranoidi e affettivi (quali la sindrome maniaco-depressiva), le sindromi e i disturbi mentali organici; 5) la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e le patologie correlate alla infezione da HIV; 6) le cure odontoiatriche di qualsiasi tipo, salvo che sia stato attivato il pacchetto Cure dentarie; 7) relativamente al pacchetto Cure dentarie, l’estrazione dei denti decidui; 8) le cure del sonno, le cure e terapie cellulo-tissutali; 9) le cure e le pratiche fitoterapiche, idropiniche e termali in genere, salvo quanto espressamente previsto dai singoli sussidi; 10) i trattamenti specialistici e i Trattamenti fisioterapici in genere sostenuti prima dell’Intervento chirurgico, salvo quanto diversamente previsto all’art. 4.2 del presente Regolamento; 11) le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e della data di insorgenza; le prestazioni di controllo e di medicina preventiva, salvo quanto previsto per i Check Up, se presenti nel Regolamento sottoscritto; 12) i trattamenti di emodialisi, gli esami termografici; le iniezioni sclerosanti salvo quanto diversamente previsto nel presente Regolamento; 13) i farmaci, le visite e i trattamenti medici e chirurgici di terapie di Medicina alternativa o complementare o di Medicina non ufficiale; 14) le prestazioni, le applicazioni, le cure e gli interventi aventi finalità estetiche; gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva, salvo quelli resi necessari da Infortunio o Malattia tumorale effettuati nei 360 giorni successivi all’Intervento chirurgico demolitivo; 15) l’eliminazione o correzione di Malformazione o Difetti fisici preesistenti e le alterazioni da esse determinate o derivate, salvo quanto espressamente previsto per i neonati entro i 6 mesi dalla nascita al punto D. dell’art. 4.2 del presente Regolamento; 16) gli Interventi Chirurgici finalizzati alla modifica dei caratteri sessuali primari e secondari; 17) l’aborto volontario non terapeutico; 18) la fecondazione assistita e artificiale, nonché le prestazioni per la diagnosi e la cura della sterilità, infertilità e dell’impotenza; 19) i Ricoveri senza Intervento chirurgico avvenuti al fine di effettuare Visite specialistiche e/o accertamenti diagnostici che, per la loro natura, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 20) i Day Hospital avvenuti al fine di effettuare Visite specialistiche e/o accertamenti diagnostici, anche praticati chirurgicamente, che per la loro natura possono essere effettuati anche in ambulatorio, senza recare pregiudizio alla salute del paziente; 21) i Ricoveri per lungodegenza quando le degenze e i Ricoveri siano resi necessari prevalentemente da misure di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; le degenze in case di riposo, di convalescenza o di soggiorno; gli interventi qualificabili come cure palliative e/o terapie del dolore; i Ricoveri in istituti o reparti specializzati per le cure geriatriche o terapie di lungodegenza; 22) i disordini alimentari (anoressia, bulimia, sindrome da alimentazione incontrollata) e qualsiasi cura resa necessaria da questi disturbi, gli interventi di Chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell’obesità ad eccezione dei casi di obesità di III° grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40); 23) le conseguenze per abuso di alcolici, farmaci, psicofarmaci e uso di sostanze stupefacenti e allucinogene non assunte a scopo terapeutico; 24) le conseguenze dirette o indirette di energia nucleare (reazioni nucleari, radiazioni e contaminazioni), di radiazioni dell’atomo e accelerazioni di particelle atomiche (fissione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, etc.), salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche; 25) le conseguenze di movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, trombe d’aria, maremoti, uragani, alluvioni, inondazioni, fenomeni atmosferici aventi caratteristiche di calamità naturale; 26) le conseguenze di guerre anche non dichiarate, insurrezioni generali, operazioni e occupazioni militari e invasioni, atti terroristici; 27) tutti i trattamenti non ritenuti necessari dal punto di vista medico e non resi necessari da Malattia e/o Infortunio; 28) le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di Legge e gli onorari di Medici Specialisti non iscritti al relativo Albo professionale e/o privi di abilitazione professionale; 29) le prestazioni non espressamente specificate nelle singole garanzie e nei relativi allegati. Si ritengono altresì escluse dal rimborso ogni conseguenza diretta e indiretta delle patologie di cui l’associato risulta essere affetto oppure ne abbia già sofferto in passato rispetto alla sottoscrizione del presente piano sanitario di assistenza. Si ritengono altresì escluse dal rimborso ogni conseguenza diretta e indiretta di malattie manifestate, diagnosticate, accertate o curate prima della copertura sanitaria prescelta. Resta inteso che per ogni associato AFAC già beneficiario di una copertura sanitaria, al momento dell’adesione alla Aglea Salus, non verranno applicati i termini di aspettativa sopra indicati e le garanzie offerte nel presente regolamento opereranno senza soluzione di continuità.
Art. 2.7.2 - Esclusioni Assistenza Oltre a quanto previsto dalle Esclusioni Infortuni e Malattia, per le prestazioni di Assistenza sono inoltre previste le limitazioni aggiuntive che seguono. 1) Aglea Salus non riconosce, e pertanto non rimborsa, spese per interventi di assistenza non autorizzati preventivamente dalla Struttura Organizzativa, salvo i casi verificatisi a causa di forza maggiore e ritenuti tali ad insindacabile giudizio della Società. 2) Aglea Salus non si assume responsabilità per eventuali restrizioni o condizioni particolari stabilite dai fornitori, nonché per eventuali danni da questi provocati. 3) Le prestazioni non sono fornite: a. per i viaggi estremi in zone remote raggiungibili solo con l’utilizzo di mezzi di soccorso speciali; b. per i viaggi intrapresi dall’Associato nonostante il parere negativo di un medico curante o per sottoporsi a cure mediche o trattamenti medico-chirurgici; c. in quei paesi che si trovassero in stato di belligeranza dichiarata o di fatto e nei territori ove sia operativo un divieto o una limitazione (anche temporanea) emessa da un’Autorità pubblica competente; d. per le conseguenze e/o eventi derivanti da patologie riconducibili ad epidemie aventi caratteristica di pandemia, dichiarate da OMS, di gravità e virulenza tale da richiedere misure restrittive al fine di ridurre il rischio di trasmissione alla popolazione civile.
Art. 2.8 – Limitazione di operatività del piano sanitario Il presente piano sanitario prevede limitazioni di operatività, circa i massimali in esso previsti, nei seguenti casi: - interventi chirurgici e grandi interventi chirurgici con utilizzo della robotica; Il massimale di rimborso annuo previsto è pari al 10% dei rispettivi massimali di ricovero. Art. 3 - Variazioni del contratto di adesione
Art. 3.1 - Variazione Sussidio prescelto Il Contraente ha la facoltà di variare il Sussidio prescelto con comunicazione scritta da inviarsi almeno 60 giorni prima della data di scadenza anniversaria del Sussidio mediante lettera raccomandata a/r a oppure via pec a: Aglea Salus – Società Generale di Mutuo Soccorso, Via Maremmana, 1, 00017, Nerola (RM) oppure Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. La variazione, valida per tutti beneficiari indicati sulla domanda di adesione, ha effetto a far data dalla ricorrenza annuale successiva alla richiesta di variazione e comporta in ogni caso l’applicazione del contributo e delle condizioni contrattuali in vigore in tale data; per l’operatività della Carenza si rinvia all’art. 2.5 del presente regolamento.
Art. 3.1.1 – Adeguamento del Sussidio sottoscritto In virtù del rapporto di convenzione con l’Associazione Funzionari Aviazione Civile – AFAC, Aglea Salus applicherà a tutti i beneficiari del sussidio scelto l’adeguamento della copertura sanitaria in base all’età compiuta al momento del verificarsi dell’evento che sarà oggetto di rimborso e/o presa in carico. Quindi al compimento di età superiore ovvero al compimento dell’81° anno di età verranno applicate le condizioni del regolamento del sussidio AFAC OVER 80 senza adeguamento del relativo contributo.
Art. 3.2 - Variazione delle persone beneficiarie del Sussidio nell’ambito del nucleo familiare omissis
Art. 3.3 - Variazione residenza Il Contraente/Beneficiario ha l’obbligo di comunicare alla Società l’eventuale cambio di residenza o trasferimento all’estero con lettera raccomandata a/r oppure via pec da inviare a: Aglea Salus – Società Generale di Mutuo Soccorso, Via Maremmana, 1, 00017, Nerola (RM) oppure Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.. Resta inteso che in caso di trasferimento della residenza all’estero, la copertura cessa con effetto immediato e Aglea Salus non rimborserà al Contraente il contributo pagato e non goduto.
Sezione 4: Garanzie Ospedaliere
Art 4.1- Rimborso Spese Mediche • Per Ricovero con Intervento chirurgico (compreso Day Hospital e Day Surgery) Aglea Salus, nei limiti dei massimali e del contributo previsti dal Sussidio prescelto, garantisce il rimborso delle spese nei casi di Ricovero con Intervento chirurgico, reso necessario da malattia o infortunio che risultino compresi nei termini del sussidio sottoscritto. Si precisa che la Società garantisce le prestazioni indicate anche in caso di Day Hospital e Day Surgery. .---------------------------------------------------------- • Per Grandi interventi chirurgici Aglea Salus nei limiti dei massimali e del contributo previsti dal Sussidio scelto garantisce il pagamento delle spese solo se relative ad un ricovero, con intervento chirurgico, sostenute per un Grande Intervento Chirurgico subito dall’Associato in Istituto di cura pubblico o privato a seguito di Infortunio o Malattia. Il massimale della presente garanzia si intende elevato rispetto a quello di ricovero, ove previsto. Il presente Sussidio, per i soli Grandi interventi chirurgici, opera in riferimento agli eventi previsti nell’apposito Elenco “Grandi Interventi Chirurgici” allegato al presente regolamento e nel rispetto dei limiti del massimale previsto.
Art. 4.2 - Spese mediche rimborsabili A. Pre ricovero Spese sostenute dall’Associato nei 60 giorni precedenti l’inizio del ricovero: 1) visite mediche specialistiche; 2) esami e accertamenti diagnostici; Le prestazioni sopra indicate sono rimborsate entro un massimale di € 1.200,00 per evento. B. Durante ricovero Spese sostenute dall’Associato durante il ricovero: 1) onorari dei medici e dell’équipe chirurgica, diritti di sala operatoria e materiali di Intervento (incluse le protesi applicate durante l’Intervento stesso); 2) Rette per vitto e pernottamento nell’istituto di cura per il ricoverato entro il limite di € 250,00 al giorno; 3) esami e accertamenti diagnostici, cure, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, assistenza medica. C. Post ricovero Spese sostenute dall’Associato nei 60 giorni successivi alla data di conclusione del ricovero: 1) visite mediche specialistiche; 2) esami e accertamenti diagnostici; 3) prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche; 4) Trattamenti fisioterapici, rieducativi e riabilitativi; 5) trattamenti specialistici; 6) cure termali, escluse le spese di natura alberghiera e quelle di viaggio; 7)) acquisto o noleggio di: a) apparecchi ortopedici (stampelle, carrozzine, corsetti e tutori); b) apparecchi protesici (comprese le protesi acustiche, escluse lenti da vista e a contatto e montature di occhiali); c) apparecchi fisioterapici, purché prescritti dal medico specialista. Le prestazioni sopra indicate sono rimborsate entro un massimale di € 1.200,00 per evento.
Art. 4.3 - Interventi chirurgici specifici (c.d. Interventi Ambulatoriali – Day Surgery – Day Hospital) – Sub Limiti Le spese di cui ai precedenti punti A., B. e C. sostenute per gli Interventi chirurgici di seguito indicati (effettuati sia in regime di Ricovero, sia in Day Surgery o ambulatorialmente) sono complessivamente coperte nel rispetto dei limiti specifici previsti, quali sub limiti del massimale di ricovero ovvero: - parto naturale entro il limite di rimborso previsto dal sussidio prescelto; - parto cesareo e aborto terapeutico, interventi per Malattie derivanti da gravidanza e puerperio entro il limite di rimborso previsto dal sussidio prescelto; - laser ad eccimeri entro il limite previsto dal sussidio prescelto (per ciascun occhio); - Interventi ambulatoriali entro il limite previsto dal sussidio prescelto, con applicazione di una franchigia di € 200,00 e € 400,00 rispettivamente in e out network; - Elenco Interventi Chirurgici Plafonati: - Neoplasie e tumori maligni entro il limite massimo annuo di euro € 7.500,00 - Interventi osteoarticolari e/o artroprotesi (tutte), Ernia del disco, Endoprotesi, Isterectomia e Interventi cardiaci e/o cardiocircolatori entro il limite massimo annuo di € 4.500,00 (esclusa prostatectomia); - Interventi cardiovascolari, Interventi vascolari, meniscectomia e varici entro il limite massimo annuo di € 3.500,00; - Appendicectomia, asportazione noduli tiroidei, interventi muscolotendinei e interventi urologici/ginecologici e/o nefrologici entro il limite massimo annuo di € 3.000,00; - Varicocele entro il limite massimo annuo di € 2.600,00; - Alluce valgo, cisti benigne al seno, cisti ovariche, colecistectomia e polipi entro il limite massimo annuo di € 2.500,00; - Ernie e/o laparocele entro il limite massimo annuo di € 2.000,00; - Tunnel carpale entro il limite massimo annuo di € 1.500,00.
Art. 4.4 - Indennità sostitutiva Qualora non risultino spese a carico dell’Associato in quanto i costi relativi all’Intervento Chirurgico (o al Grande Intervento Chirurgico, se previsto) sono a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, ovvero in assenza di richieste di rimborso delle spese sostenute, Aglea Salus erogherà un’Indennità sostitutiva nei limiti del Sussidio prescelto in alternativa al pagamento delle spese occorse di cui all’art. 4.2. Tale indennità sarà corrisposta per ogni giorno di Ricovero a seguito di intervento chirurgico e per un massimo di 45 giorni complessivi per Sinistro e per anno, nel limite di € 130,00. Il giorno di ricovero e quello di dimissione sono considerati agli effetti della liquidazione come giorno unico. Le eventuali spese pre e post Ricovero saranno comunque oggetto di rimborso da parte della Società a termini di Sussidio. Nel caso di costi parzialmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale, l’Associato può scegliere se usufruire dell’Indennità sostitutiva di cui al presente articolo oppure, in alternativa, se chiedere ad Aglea Salus il rimborso delle spese effettivamente sostenute e rimaste a suo carico, sempre nei limiti di quanto disposto nelle condizioni contrattuali del presente Regolamento.
Art. 4.5 - Franchigia La Franchigia, ove esistente, non troverà applicazione in caso di erogazione dell’Indennità sostitutiva di cui al precedente art. 4.4 (nel qual caso la Franchigia opererà esclusivamente con riferimento alle spese pre, durante e post ricovero). In caso di Ricovero e Intervento chirurgico con costi parzialmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale tale deduzione troverà applicazione anche qualora l’Associato abbia optato per il rimborso spese mediche di cui all’art. 4.2 delle Condizioni del presente Regolamento, anziché per l’Indennità sostitutiva di cui all’art. 4.4 delle Condizioni del presente Regolamento. La Franchigia viene applicata un’unica volta per Evento o Unico Evento.
Art. 4.6 - Trasporto sanitario Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Associato avesse bisogno di essere soccorso per un trasporto sanitario in una struttura sanitaria, Aglea Salus rimborserà all’associato tutte le spese sostenute relative al trasporto fino ad un massimo di € 1.000,00 per anno.
Art. 4.7 - Alta diagnostica Aglea Salus copre, nel rispetto del massimale del Sussidio prescelto, le spese di Alta specializzazione rese necessarie da Infortunio o Malattia, anche non connesse a un Ricovero di seguito espressamente elencate: • Amniocentesi dopo il 35° anno d’età • Angiografia • Angiografia digitale • Arteriografia digitale • Artografia • Broncografia • Broncoscopia • Cistografia • Colonscopia • Coronarografia • Dialisi • Ecocardiografia • Ecocardiogramma • Ecocolordoppler (doppler, ecodoppler e colordoppler) • EGDS (esofagoscopia + gastroscopia + duodenoscopia) • Flebografia • Gastroscopia • Laser terapia • Mammografia • Mielografia • Radionefrogramma • Rettoscopia • Risonanza Magnetica Nucleare RMN • Radiografia (RX) • Scintigrafia • Telecuore • TAC - Tomografia Ass.le Computerizzata • Urografia.
Art. 4.7.1 - Diagnostica Aglea Salus copre, nel rispetto del massimale di cui al precedente punto, previsto per anno, le spese per esami di laboratorio e accertamenti diagnostici, diversi da quelli elencati nella garanzia Alta diagnostica, resi necessari da Infortunio o Malattia, anche non connessi a un Ricovero, quali: - Ecografia (internistica, ginecologica, tessuti molli) - Elettrocardiografia, ECG Holter, monitoraggio 24H della pressione arteriosa - Elettroencefalografia - Elettromiografia - MOC (densitometria ossea) - Uroflussometria.
Sezione 5: Modalità di erogazione delle Prestazioni 5.1 - Centrale Salute Per tutto il corso di validità del Sussidio, l’Assistito avrà a disposizione il supporto della Centrale Salute di Aglea Salus che è incaricata dalla Aglea Salus di: operare come Centrale Salute attraverso il Numero Verde dedicato 800.035.666, attivo dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 18,00 per: - Informazioni generiche sulle prestazioni del Sussidio; - Informazioni per accedere alle strutture convenzionate; - Informazioni in merito alle corrette modalità di richiesta di rimborso delle spese sostenute; - Informazioni sullo stato delle pratiche di rimborso dirette. Sarà possibile quindi contattare e/o scrivere alla Centrale Salute per ricevere i servizi/prestazioni del presente Sussidio ai seguenti recapiti: Numero Verde Nazionale: 800.035.666 Numero dall’Estero: +39.0774.608001 Fax: +39.06.89184300 E‐mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. Indirizzo: Via Maremmana, 1, Nerola, Fraz. Acquaviva, Roma 5.2 - Gestione appuntamento - presa in carico - info strutture - servizi sanitari Qualora l'Assistito necessiti di una prestazione medico specialistica, di un esame diagnostico o di un ricovero, potrà prendere contatto con la Centrale Salute per comunicare il tipo di assistenza richiesto. In virtù̀ del rapporto di convenzione tra la struttura sanitaria e la Centrale Salute, l'Assistito usufruirà̀ sempre di un canale d'accesso privilegiato e di tariffe particolarmente favorevoli rispetto alle condizioni in vigore. La banca dati della rete di strutture sanitarie in rapporto di convenzione con la Centrale Salute, in tutta Italia e all’estero, è a disposizione dal lunedì al venerdì dalle 9:00 alle 13:00 e dalle 14:00 alle 18:00 per ogni informazione in merito a singole strutture convenzionate e loro ubicazione, prestazioni specialistiche, esami diagnostici, ricoveri ed onorari. 5.2.3 - Prenotazione visita odontoiatrica Rivolgendosi al Servizio Clienti di Aglea Salus, l’Associato potrà prenotare e far organizzare la visita odontoiatrica presso una struttura convenzionata appartenente al Network, in una data che soddisfi le esigenze dell’Associato stesso e della struttura. Qualora l’Associato scelga di rivolgersi ad una struttura fuori Network, dovrà comunque indicare all’operatore del Servizio Clienti di Aglea Salus il nominativo ed il recapito del dentista che eseguirà l’intervento, autorizzando il Servizio Clienti di Aglea Salus a contattare eventualmente il dentista. 5.3 - Modalità erogazione prestazioni Le prestazioni previste dal presente Sussidio possono essere erogate in tre modalità differenti: 1) Accesso alle prestazioni in forma diretta 2) Accesso alle prestazioni in forma indiretta 3) Accesso alle prestazioni in forma mista 1) Cosa fare per accedere alle prestazioni in forma diretta È riconosciuta agli Assistiti la facoltà di accedere alle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture convenzionate appartenenti al Network Sanitario consultabile tramite il sito www. agleasalus.it senza necessità di anticipare alcun importo solo se previsto dal sussidio scelto, ad eccezione di quanto previsto nel presente regolamento. Tale procedura è prevista nel caso in cui sia la Struttura sanitaria che il medico scelto siano convenzionati con il nostro Network sanitario. La procedura di richiesta in forma diretta deve essere attivata almeno 3 giorni lavorativi prima delle cure previste, previa prenotazione presso la Centrale Operativa da parte dell’Assistito, il quale dovrà inviare l’apposito modulo di pagamento diretto, debitamente compilato in ogni sua parte, e disponibile sul sito www.agleasalus.it. Dovrà inoltre allegare copia dell’impegnativa medica indicante la diagnosi, secondo le modalità riportate sul modulo stesso. La conferma della autorizzazione a procedere con la prestazione in forma diretta verrà inviata dalla Centrale Salute all’Assistito mediante sms o e-mail. La procedura in forma diretta può essere attivata anche con Procedura On-line, compilando direttamente sul sito www.agleasalus.it l’apposito format messo a disposizione ed allegando copia dell’impegnativa medica con diagnosi. Nel caso di prestazioni rese in forma diretta, l’Assistito delega la Centrale Salute a pagare o a far pagare, in nome e per suo conto, le spese sostenute per le prestazioni previste dal Sussidio. Le prestazioni non sanitarie e comunque quelle non garantite dalla garanzia nonché le eventuali quote di spesa a carico dell’Assistito saranno invece direttamente pagate da quest’ultimo al centro e/o al medico specialista convenzionato e/o all’equipe medica convenzionata sulla base delle relative fatture. L’Assistito deve inoltre, all’atto di dimissione dal centro convenzionato, sottoscrivere i documenti fiscali emessi dal centro o dall’equipe medica convenzionata per il riconoscimento delle prestazioni delle quali ha fruito e altri documenti richiesti dal centro convenzionato, in quanto idonei a consentire il pagamento diretto di cui sopra. Analoga sottoscrizione deve essere rilasciata ai medici specialisti convenzionati. L’Assistito deve inoltre restituire alla Aglea Salus gli importi eventualmente già pagati dalla stessa per prestazioni sanitarie, che dall’esame della cartella clinica o di altra documentazione medica risultino a qualsiasi titolo non indennizzabili. 2) Cosa fare per accedere alle prestazioni in forma indiretta Gli Assistiti potranno richiedere il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute presso Strutture Non Convenzionate con la Centrale Salute, nei limiti e secondo le condizioni previste nel Sussidio di riferimento. La procedura di richiesta di rimborso in forma indiretta deve essere attivata entro 3 giorni da quando ne ha avuto la possibilità, inviando il modulo di Rimborso Spese Mediche debitamente compilato (e disponibile sul sito www.agleasalus.it) e allegando copia dell’impegnativa medica con diagnosi, copia delle fatture e dei relativi referti, secondo le modalità riportate sul modulo stesso. Anche la richiesta in forma indiretta potrà essere presentata mediante compilazione del Modulo On-line sul sito www.agleasalus.it allegando copia dell’impegnativa medica con diagnosi, copia delle fatture e dei relativi referti. Qualora necessario, la Centrale Salute potrà richiedere l’integrazione della documentazione atta a verificare correttamente la rimborsabilità/ erogazione del contributo economico. Tutta la documentazione suddetta potrà essere inviata in copia e la Centrale Salute potrà, qualora ritenuto opportuno, richiedere l’invio della documentazione in originale. Le fatture e le ricevute inviate in originale verranno restituite all’Assistito successivamente alla definizione della pratica, previa apposizione da parte della Centrale Salute, del timbro di pagamento indicante l’importo rimborsato e la relativa data. In caso di infortunio, la denuncia dell’evento deve essere corredata dalla copia della cartella clinica di pronto soccorso o certificato equivalente di struttura pubblica e deve contenere l’indicazione del luogo, giorno ed ora dell’evento, nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da ulteriori certificati medici. 3) Prestazioni rese in forma mista Tale caso è configurabile nel momento in cui l’Associato si avvalga di Strutture Mediche NON Convenzionate o di Strutture mediche Convenzionate ma con Equipe medica NON Convenzionata; La Centrale Operativa procederà con il così detto “pagamento misto”, ossia verranno applicate i criteri e le modalità previste al precedente punto 1) per le prestazioni rese in forma diretta, e le modalità previste al precedente punto 2) per le prestazioni rese in forma indiretta. 5.4 - Documentazione da inviare per le richieste di rimborso Ai moduli di richiesta va sempre allegata la seguente documentazione: • Certificato medico attestante l’esistenza della patologia (Malattia); • In caso di richiesta di rimborso per patologia o intervento chirurgico conseguenti ad infortunio, si richiede copia del verbale di pronto soccorso o altro presidio ospedaliero, da reperirsi entro le 48 ore successive all’evento, in cui si attesti su dichiarazione dell’assistito, data, luogo e modalità di accadimento dell’evento occorso; sarà facoltà della mutua richiedere ulteriori dichiarazioni; • Copia della cartella clinica e/o di ogni altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’associato; • Copia delle fatture relative alle spese sostenute, debitamente quietanzate nonché, per il rimborso delle spese relative ai medicinali del post-ricovero, prescrizione medica, scontrino parlante; • Eventuale documentazione medica proveniente da un paese diverso dall’Italia, dovrà pervenire in lingua italiana con apposita traduzione giurata. In mancanza di tale traduzione la richiesta di rimborso ed eventuale presa in carico (o di rimborso) non potrà essere presa in considerazione.
Allegati: